FAKTOR-FAKTOR ADMINISTRASI PEMICU DISPUTE KLAIM BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (FKRTL): LITERATURE REVIEW

Abstrak

Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia mengharuskan adanya efisiensi dalam pengelolaan administrasi klaim pada setiap Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Namun, proses klaim yang kompleks sering kali memicu dispute atau pengembalian berkas oleh BPJS Kesehatan, yang berimplikasi pada gangguan arus kas dan efisiensi operasional rumah sakit. Kajian ini disusun sebagai literature review naratif-terstruktur dengan menelaah lebih dari 10 artikel yang relevan mengenai faktor-faktor administratif yang menjadi pemicu utama terjadinya dispute klaim BPJS Kesehatan di FKRTL serta memberikan implikasi manajerial bagi manajemen rumah sakit. Hasil Tinjauan literatur menunjukkan bahwa faktor administratif yang berperan sebagai pemicu dispute klaim mencakup: (1) rendahnya kualitas dan kelengkapan dokumentasi rekam medis oleh tenaga medis, (2) ketidakakuratan pengodean diagnosis (ICD-10) dan prosedur (ICD-9-CM), (3) keterbatasan kompetensi SDM di unit koding dan verifikasi, (4) hambatan pada integrasi sistem informasi manajemen (SIMRS) dengan aplikasi V-Claim, serta (5) minimnya kepatuhan terhadap regulasi dan Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang dinamis. Review ini menyimpulkan bahwa Dispute klaim di FKRTL merupakan permasalahan yang memerlukan pendekatan manajemen terpadu. Implikasi manajerial yang krusial meliputi penguatan kolaborasi lintas profesi antara dokter dan koder, peningkatan kompetensi SDM melalui pelatihan berkelanjutan, digitalisasi sistem informasi yang seamless, serta penguatan mekanisme audit internal sebagai langkah mitigasi risiko finansial. Temuan ini menegaskan bahwa optimalisasi revenue cycle management melalui perbaikan administratif adalah prasyarat mutlak bagi keberlanjutan pelayanan kesehatan di era JKN.